太子道診療所

労災で受診される患者様へ

京都民医連太子道診療所

  1. 業務中・通勤中に発生した傷病で受診される際には、受付にて労災の申請をされるか否かを
    お伝え下さい。

    用紙を持参された時から労災の扱いとさせて頂きます。それまでは保険にてお会計となります。
    (支払いに関しましては、会計事務にご相談下さい。)


     
  2. 労災扱いとなりますと、労災に関する診療費の本人様のご負担はなくなりますのでご返金となります。
    その間にお支払い頂いた領収書もご一緒にお持ち下さい。お薬代も対象となりますので、
    受付にてお渡しする用紙のコピーを、処方箋を出された薬局にお出し下さい。
     
  3. 労災の用紙は以下の通りになります。
    詳しくはお勤め先または所轄監督署にお尋ね下さい。

      当院が初診 転医して受診
    業務中 療養保障給付たる療養の給付請求書(様式第5号) 療養保障給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届 (様式第6号)
    通勤時 同(様式第16号の3) 同(様式第16号の4)

    • 必要事項をご記入の上、受付にお出し下さい。(職場・ご本人の印鑑・発生の事由など)
    • 公務員の方は公務労災となりますので、診断書の用紙をお預かりし、決定後、請求用紙をお持ち頂く形になります。

    •  
  4. 太子道診療所と中央病院は別の医療機関となりますので、両方に受診される際には以下のように用紙をお出し下さい。
    その間にお支払い頂いた領収書もご一緒にお持ち下さい。お薬代も対象となりますので、
    受付にてお渡しする用紙のコピーを、処方箋を出された薬局にお出し下さい。

    中央病院初診
    (様式第5号もしくは16号の3)
    (入院・時間外、休日の受診など)
    太子道診療所受診
    (様式第6号もしくは16号の4)
    (外来の診察)
    太子道診療所初診
    (様式第5号もしくは16号の3)
    (外来の診察)
    中央病院受診
    (様式第6号もしくは16号の4)
    (検査・時間外や休日の処置、診察・入院など)
  • 他の病院から転医されて、両方を受診された場合は恐れ入りますが、
    太子道診療所と中央病院のそれぞれに様式第6号もしくは16号の4の用紙をお出し下さい。

休業補償について

 休業補償に関しましては、期間の証明となる為、太子道診療所と中央病院の受診分に関しては、まとめて記入可能です。どちらでも結構ですので、主に受診された方に用紙をお出し下さい。別々にお持ち頂く必要はございません。


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